“儿童多动症调查问卷”是用来检测小学生多动症的测量工具，共有16个项目，由家长填写。以下是该问卷的内容。
儿童姓名＿＿＿＿ 性别：男□女□
年龄＿＿ 出生日期（年月日）：＿＿＿＿ 年级＿＿民族＿＿
填表日期：
请根据孩子最近1年的情况，按照0、1、2、3四级评分，填到对应空格内。
| 序号 |
测查内容 |
无 |
较多 |
稍有 |
很多 |
| 0 |
1 |
2 |
3 |
| 1 |
坐立不安，活动过多 |
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| 2 |
上课时随便讲话或叫喊 |
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| 3 |
上课时小动作多 |
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| 4 |
注意力不集中，容易分心 |
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| 5 |
兴奋激动，容易冲动，与人争吵 |
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| 6 |
经常惹人或干扰他人活动 |
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| 7 |
做作业不认真，不能集中思考，边做边玩 |
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| 8 |
做事不能有始有终 |
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| 9 |
情绪改变快 |
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| 10 |
集体活动时好占上风，争先恐后，不守纪律 |
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| 11 |
学习成绩差或时好时坏 |
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| 12 |
不爱惜东西，经常弄坏学习用品 |
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| 13 |
说谎、骂人或打架 |
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| 14 |
随便拿父母的钱，或在外有偷窃行为 |
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| 15 |
逃学或旷课 |
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| 16 |
所提的要求必须立即得到满足 |
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【计分规则与结果解释】
按出现频率的高低或症状的严重程度分别以3（很多）、2（较多）、1（稍有）、0（无）计分。将16个项目的分数累加起来，即测验总分。多动症儿童的判别标准是：
总分＜5：基本可排除多动症；
总分5－15：有较轻的多动倾向；
总分15－30：建议到专业机构检查；
总分＞30：多动症可能性很大，不要耽误治疗。 |
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